Krankenversicherung muss auch zahnärztliche Behandlungskosten erstatten, die in Folge einer Honorarvereinbarung über die Sätze des § 5 GOZ hinausgehen

Nach einer Entscheidung des LG Mannheim, Urteil vom 30.01.2009 – 1 S 141/05, hat eine Krankenversicherung grundsätzlich auch solche zahnärztlichen Behandlungskosten zu tragen, die in Folge einer Honorarvereinbarung gem. § 2 GOZ über die Sätze des § 5 GOZ hinausgehen, wenn die dem Versicherungsverhältnis zwischen den Parteien zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Beschränkung der Kostenerstattung auf die Sätze des § 5 GOZ nicht vorsehen.

Damit hängt die volle Erstattungsfähigkeit zunächst von der wirksamen Vereinbarung einer Honorarvereinbarung ab. Derartige Honorarvereinbarungen können in der Regel nur individuell getroffen werden. In den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Ärzte enthaltene Honorarvereinbarungen sind dagegen regelmäßig gem. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB unwirksam (BGHZ 115/391).

Hierzu führt das LG Mannheim aus, dass der Annahme einer Individualvereinbarung nicht entgegen steht, dass in der Honorarvereinbarung die Punkte, die gem. § 2 Abs. 2 GOZ in jeder Honorarvereinbarung enthalten sein müssen, vorgedruckt sind, weil die gedruckten Passagen ohnehin nach der Regelung der GOZ bei sämtlichen Vereinbarungen gleich sein müssen und einer individuellen Vereinbarung nicht zugänglich sind.

Vielmehr soll es zur Annahme einer individuell getroffenen Honorarvereinbarung genügen, wenn diese auf das konkrete Behandlungsgeschehen abgestimmt ist. Hierzu ist zum einen auf einen ggf. vorliegenden Heil- und Kostenplan abzustellen, darüber hinaus sind aber auch sonstige Umstände bei dem Zustandekommen der Vereinbarung zu berücksichtigen. Dabei ist etwa zu würdigen, ob die Vereinbarung nur Leistungen betrifft, die tatsächlich durchgeführt wurden bzw. konkret geplant waren.

Des Weiteren ist zu würdigen, dass nicht eine generelle Steigerung des Gebührenrahmens des § 5 GOZ vereinbart wird. Diese Umstände sollen nach Ansicht des LG Mannheims dagegen sprechen, dass die entsprechende Regelung für eine Vielzahl von Verträgen vorformuliert wurde, § 305 Abs. 1 BGB.

Weiter hat das LG Mannheim festgehalten, dass es die Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung nicht infrage stellen muss, dass die Höhe der sich aus der Vereinbarung ergebenden Gebühren nicht ohne weiteres ersichtlich ist. Die Angabe des sich ergebenden Betrages sei gem. § 2 GOZ anders als nach von § 2 Abs. 2 GOÄ nicht erforderlich.

Ebenso bedürfe es einer Begründung der vereinbarten Gebühren gem. § 10 Abs. 3 GOZ nicht, da sich die berechneten Gebühren gerade nicht aus § 5 Abs. 2 GOZ ergäben, sondern aus der getroffenen Vereinbarung.

Diese Entscheidung stellt eine wichtige argumentative Hilfe in der Auseinandersetzung mit den Krankenversicherern dar, die regelmäßig die Wirksamkeit der von ihren Versicherungsnehmern mit den Ärzten getroffenen Vereinbarungen infrage stellen.

Darüber hinaus ist eine wichtige Klarstellung zum Inhalt der entsprechenden Vereinbarung getroffen, soweit insbesondere die Angabe des sich ergebenden Betrages in Honorarvereinbarungen von Zahnärzten gegenüber solchen von sonstigen Ärzten als nicht erforderlich gesehen wird und hier der unterschiedliche Regelungsgehalt von § 2 GOZ gegenüber § 2 Abs. 2 GOÄ betont wird.